QUESTIONNAIRE CLIENT
Confidentiel · Usage interne Pollygone Conseil
Section 1 / 6
Identité, foyer et coordonnées
Informations personnelles du client et de son conjoint(e) si applicable.
Vous
Conjoint(e) — si applicable
Coordonnées & situation familiale
Enfants — si applicable
| Civilité | Nom | Prénom | Date de naissance | À charge | Enfant de |
|---|---|---|---|---|---|
Situation professionnelle, revenus et charges
Informations financières mensuelles du foyer.
Employeur / Société
Revenus mensuels (€/mois)
| Type de revenu | Vous | Conjoint(e) |
|---|---|---|
| Salaire / Rémunération de gérance | ||
| Indépendant / BNC / BIC | ||
| Dividendes | ||
| Revenus fonciers | ||
| Pensions / retraites | ||
| Autres |
Charges mensuelles principales (€/mois)
| Type de charge | Montant |
|---|---|
| Crédit immobilier résidence principale | |
| Autres crédits (conso, auto…) | |
| Loyer (si locataire) / Taxe foncière (si proprio) | |
| Pension alimentaire | |
| Autres charges fixes | |
| Épargne mensuelle |
Patrimoine et endettement
Actifs immobiliers et financiers du foyer.
Patrimoine immobilier
| Bien | Date achat | Val. achat (€) | Val. actuelle (€) | Crédit restant (€) | Mensualité (€) | Loyer net (€/mois) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Résidence principale | ||||||
| Résidence secondaire | ||||||
| Locatif 1 | ||||||
| Locatif 2 | ||||||
| Autre |
Patrimoine financier — Vous
| Support | Date ouverture | Valeur actuelle (€) | Part dynamique (%) | Établissement |
|---|---|---|---|---|
| Assurance vie | ||||
| PEA | ||||
| Compte-titres | ||||
| PER (individuel/entreprise) | ||||
| Livrets / comptes à terme | ||||
| Compte courant | ||||
| Autres (crypto, parts…) |
Patrimoine financier — Conjoint(e)
| Support | Date ouverture | Valeur actuelle (€) | Part dynamique (%) | Établissement |
|---|---|---|---|---|
| Assurance vie | ||||
| PEA | ||||
| Compte-titres | ||||
| PER (individuel/entreprise) | ||||
| Livrets / comptes à terme | ||||
| Compte courant | ||||
| Autres |
Objectifs et profil investisseur
Projets patrimoniaux et appétence au risque.
Rappel : Avant d'épargner sur du moyen/long terme, il est recommandé de constituer une épargne de précaution de 3 à 6 mois de charges fixes sur des livrets bancaires.
Vos projets / objectifs
| Objectif | Coché | Montant envisagé (€) | Horizon |
|---|---|---|---|
| Optimiser / valoriser mon épargne | |||
| Préparer la retraite | |||
| Optimiser la fiscalité | |||
| Achat immobilier | |||
| Préparer les études des enfants | |||
| Transmettre dans les meilleures conditions | |||
| Financer un projet (préciser) |
Profil investisseur
Besoin en complémentaire santé
Intensité de besoin par poste de garantie.
Besoin en santé ?
Intensité de besoin (1 = faible · 10 = élevé)
| Garantie | Vous — intensité | Conjoint(e) — intensité |
|---|
Paramètres complémentaires
Besoin en prévoyance
Garanties décès, invalidité et arrêt de travail.
Besoin en prévoyance ?
En cas de décès
En cas d'invalidité
Arrêt de travail (hospitalisation, accident, maladie)
Contrat existant
Je certifie l'exactitude des informations transmises et j'accepte leur utilisation pour l'étude de ma situation. Ces informations ne sont utilisées que dans le cadre de la mission de conseil et restent strictement confidentielles.
Signature & validation
Signature manuscrite lors du RDV